北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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统计
【时 间】2018-04-25 20:00-21:00
【参与人次】截至发稿统计 2352 人
【主讲嘉宾】罗斌
清华大学附属北京清华长庚医院普通外科(甲乳疝外科)副主任,主任医师。1988年毕业于北京医科大学医学系,1993年获北京医科大学临床博士学位。1988-2005在北京医科大学第一医院(北大医院)普通外科甲乳专业组工作,2005-2014在宣武医院普通外科甲乳专业组工作,2015年调入清华大学附属北京清华长庚医院,创建普通外科。
临床工作中心是乳腺及甲状腺外科。乳癌治疗关注功能保护及生活质量。近10年来利用国际上保乳手术的最新技术理念,在国内率先系列开展乳癌切除加肿瘤整形手术,使乳癌病人不仅保乳机会增加而且乳房外形更加美观。保乳率长期保持在45%左右,远高于国内绝大多数乳腺中心的20%-30%。为国内保乳手术比例最高的医生之一。病人的5年无疾病复发率达到国际水平,外科治疗质量控制指标达国内一流水平。目前领导的清华长庚医院乳癌治疗团队对每一例患者,均经多学科团队医生会诊讨论,制定治疗计划,并由乳癌个案管理师随访、指导。
【文字整理】李光启 黎虹宏 王丹迪
香七寄语
各位姐妹大家好,非常高兴我们又在这里见面了,今天晚上的微课堂我们邀请到了北京清华附属长庚医院外科副主任罗斌医生给大家分享,大家能看到罗医生的介绍,他创建了清华长庚医院的外科,有着十几年的从医经验,是长庚医院的副主任,同时也是很知名的专家,大家可以重点看一下关于罗医生的介绍。
在介绍中有几个亮点,大家可以重点看一下:首先是国内绝大多数乳腺中心的20%-30%,罗医生这边的保乳率在45%,这是一个很大的差别。因为保乳与否对姐妹们来讲差别还是很大的,如果你不用全切,完全是可以保乳的,我知道有些姐妹是医生说可以保乳但她非要全切的情况,这是没有必要的。还可以看到罗医生五年无疾病复发率是国际水平,在国内是外科一流水平,所以这机会很难得。
罗医生所带领的团队也是非常专业的。对每一例患者,均经多学科团队医生会诊讨论。经过早期治疗的姐妹,经常就忽略了自己的复查、调整等各方面,团队中有专门的个案管理师对患者进行随访跟进,我觉得这些点都是特别重要的。这次我们邀请罗医生具体给大家讲一下,复查应该注意哪些内容,包括有没有必要频繁复查、复查会给我们带来哪些不好的影响、复查时应该关注哪些项目、哪些问题,请罗医生给我们分享一下。机会难得,等罗医生分享完之后,大家可以文字进行提问。
好,下面我们就请罗医生给大家分享。
谢谢香七的介绍,谢谢香七组织了这么一个微课堂,让我们医生有机会跟乳腺癌的康复者分享科学的知识,让康复者能够更好地管理自己的疾病和生活。
前面香七介绍了我们是清华大学附属北京清华长庚医院乳腺中心的团队,我们有几个特点:我们的保乳率是比较高的;针对乳房切除的病人提供乳房再造、维护外形的技术;还有我们每个病人的治疗都是多学科团队一起讨论来制定治疗的方案。
今天我主要给大家介绍乳腺癌治疗之后,随访的一些问题,因为在这方面有很多的误区,不只是乳腺癌康复者自己不大清楚,一些临床医生在这方面也存在着认识不足的问题。
一、乳腺癌康复者与术后随访简介
一个乳腺癌的病人,在经过了诊断、手术治疗、放化疗这样四五个月的一个密集治疗后,开始进入和社会以及家庭生活紧密联系在一起的康复阶段。我们不太愿意把这部分人称作乳腺癌患者,而是希望她们把自己当作康复者。
经过四五个月的治疗,70%的康复者还需要继续服用内分泌治疗的药物,这种药物以前是要服用五年,现在新的研究报告指出,一部分人可能需要服用十年或者更长的时间。乳腺癌的康复者多数会跟正常人一样,有预期的寿命——比如80岁,也有一小部分人会复发和转移。
所以乳腺癌不是治疗之后就没事了,早期乳腺癌的目标就是让生存率尽量提高、延长,用正规治疗、合理治疗。另外是让病人回归社会、家庭之后,改善生存质量。所以初治之后随访的意义是:为了早发现复发转移、第二原发肿瘤以及前段时间的强力治疗带来的副作用,及早给病人做出指导。
随访的第二个目的是什么呢,每个医生团队、每个乳腺癌治疗中心、每个医生都要对自己的病人进行随访,要有跟进疗效,要知道哪些病人复发了,哪些病人转移了,还要分析为什么。这样积累自然病程、治疗效果、治疗副作用的资料,便于改进,包括临床研究,一些改善临床指南的研究都是经过长期随访得到的数据。比如说为什么乳腺癌可以保乳,都是经过了十年、二十年的研究,发现保乳的患者和切除的患者的生存率是完全一样的。
乳腺癌的康复者身体方面可能长期面临一些问题,比如疲乏、治疗导致的提前闭经——化疗之后四十多岁的女同志可能就不容易来月经了。由于治疗导致的雌激素降级,对骨健康也是有影响的;70%的人要进行内分泌治疗,内分泌治疗是有副作用的,有些人甚至因为严重的副作用而不能继续治疗下去;性健康,性问题也是一个非常重要的问题。
因为化疗、靶向治疗,或者放疗可能对患者的心功能有影响。乳房长出了肿瘤,或者身体其他地方又发现了癌,这都是在长期的随访过程中能够早期诊断的。年轻的女性还面临着怀孕生育的问题。还有2、30%的患者淋巴结清扫后,面临着淋巴水肿的问题。化疗也会让相当一部分人记忆力、认知功能受到损害。
乳腺癌的患者或者康复者,还存在着长期的心理以及社会方面的问题。比如几乎每一个人都会担心自己的肿瘤复发了怎么办,什么时候会复发啊?疾病对家庭也有着很大的影响,经常有患者跟我说:算一算我的小孩儿到18岁的时候我还有几年,我能不能活过这个年头。甚至有些人为了孩子的婚事而把钱省下来,不用靶向治疗,这我们都遇到过。另外年轻的女性还面临着恢复工作的问题,得病对家庭的经济状况也有很大的影响。
二、乳腺癌复查的两大问题——复查频率与检查项目
下面我们重点谈一谈乳腺癌复查的两个问题,第一个是患者最爱问的问题——隔多久复查一次,第二个就是复查哪些项目。
关于复查频率,我在临床中发现,包括别的医院来的病人也有,复查频率存在的问题就是频繁检查,这是不好的,会导致患者高度紧张。我们遇到过,患者不愿意到医院来,抽了血/做了检查之后特别害怕拿结果,拿结果的瞬间就要看报告,想知道到底有没有问题。此外,患者在等待报告、结果的时候特别焦虑,降低了生活质量。还有由于检查的比较频繁,所以花费也增加了。
另外就是检查项目过多——待会我会提到,尤其是用了大量放射性的检查,这样会增加患者照射剂量,引起其他肿瘤,或者另一个乳房得乳腺癌的风险,而且过多的检查浪费时间和医疗资源。
刚才我看到直播间有人问到复查的频率是多少,我现在就告诉大家,上面是美国临床肿瘤学会2013年指定的乳腺癌复查的指南的推荐。每个人时间都不一样,要依据乳腺癌复发风险的高低来决定,初治结束后头三年是3-6个月查1次;四到五年时,是6-12个月1次;五年以后,由于复发几率大大降低,可以每年检查一次。
我们国家还没有类似的指南,其他国家的指南和美国的相似,因为美国是全世界乳腺癌研究和治疗最领先的地区。
刚才说了根据乳腺癌复发的风险来确定复查的几率,那么如何确定乳腺癌复发的风险呢?我这儿列了一个表,是根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》的一个比较复杂的表格,提取其中重要的、大家能看懂的指标简化而成的。
其实评价乳腺癌复发风险的高度主要看五个指标:一是年龄,年龄越轻,风险越大。二是肿瘤大小,肿瘤越大风险越高。三是淋巴结转移的数量越多,风险越高。再有两个是病理的指标,我就不给大家读术语了,简单地说就是如果医生告诉你需要用靶向治疗,那么风险就高;如果医生告诉你不需要吃五年的药,对你没用,也说明复发的风险高。
大家看这个表,左边表示复发的风险由低到高,很重要的一个指标就是淋巴结转移的数量,如果没有淋巴结转移,再看其他指标,如果年纪比较大、肿瘤比较小、可以吃五年的药、不需要靶向治疗,这四个指标都有,就是一个低复发风险的病例。
中、高发风险,中是1-4个淋巴结有转移,医生告诉你可以吃五年的药,不用靶向治疗,这就是中复发风险,大于四个淋巴结转移就是高复发风险。你可以把自己的指标往里套,就可以知道自己的复发风险是低还是中还是高了。
如果你是低复发风险人群,那么在手术后化疗结束后的三年以内,每六个月复查一次就可以了,四到五年的时候每年查一次也可以,五年以后也是每年查一次。如果你是高复发风险,那么应该在三年以内每3个月左右查一次,四到五年的时候每半年查一次,五年以后每年查一次。如果是中度复发风险的康复者,频率可以控制在这两个之间。
我们知道复查频率的间隔了,查什么项目也很重要,最重要的是医生要问你的病史,问你的恢复时间有没有以下症状,比如腋窝、胸、乳房、脖子等有没有摸到包块……每一项都是提示你有没有复发、转移的表现,比如骨痛,长期的一个地方的骨痛,可能是骨转移;胸痛、呼吸困难,可能是肺转移,有胸水;腹痛提示有没有肝转移;如果是持续的头疼,就要考虑有没有脑转移。
我们说复查目的除了看有没有复发、转移,还要处理治疗过程中发生的副作用。比如说内分泌治疗过程中、化疗后,将要绝经的、年轻的女性出现潮热、突然间的大汗;做了淋巴结清扫的患者容易出现淋巴水肿;如果吃他莫昔芬,中老年人可能有不规则的阴道出血,这时候要考虑有没有子宫内膜癌;疼痛是非常常见的;还有很多病人有焦虑、抑郁的症状;此外,化疗药和靶向治疗药物会影响心功能,走路走几步运动能力就下降、直喘气;还有记忆力下降的情况等。这些医生都要询问。
一个负责任的好医生看病并不是要花很多钱的,医生问完你的病史还有一个很重要的项目,就是帮助你检查身体,比如两侧乳房、腋窝、胸壁、锁骨上下有没长包,这都是看局部有没有复发的表现。另外,还要观察胳膊有没有淋巴水肿,自己有没有觉得胳膊沉。淋巴水肿最重要的就是测量,不管用什么方法,测量最重要。另外还有关节疼痛怎么样,脊柱有没有压痛。
所有的女病人,特别是吃他莫昔芬(或者我们说三苯氧胺)的绝经后的女性,特别要注意到妇科去做盆腔的检查。
那么大夫也问完病史了,也给你检查完了,还有什么其他的检查呢?
大家看看这张PPT,你们是不是也经常在医院抽血?有的病人也很明白,你要帮我抽肿瘤标记物CEA。还有医生给你开胸部的X线,或者现在很多医生要开肺的CT,看看有没有肺转移。还要做肝、胆、胰、脾的B超,有事还给你开骨扫描,全身的,看看有没有转移。甚至有时候会开一个全身的PET、乳腺核磁。
但是我要告诉大家的是,这些不是目前国际上乳腺癌随访指南中推荐的常规检查,换句话说也就是不推荐上述这些检查作为常规检查,不是每次检查都要查这些。
重要的事情说三遍,美国临床肿瘤学会2013年指定的“乳腺癌术后临床管理指南”“不推荐”——我拿红笔标大字——这些检查作为常规检查!你每次到医院都给你开这些检查,不是这样的,不推荐它作为常规检查!
那么美国临床肿瘤学会推荐的随访的常规检查都包括什么呢?我刚才都说过了:问病史、体格检查、乳腺的X线,就是钼靶照相。如果你做了保乳手术,那么术后6个月拍第一张,之后每6-12个月拍一次,五年左右就每年拍一次。我们国家有特点,可以联合超声。我们国家目前没有这样的临床管理指南。
对每个患者都要进行遗传学咨询,所以我们在看病、记病历的时候都要记有没有家族史,如果有遗传性乳腺癌的高危女性,我们建议做一些遗传学的咨询,甚至有的建议做一些基因的检测。还有就是教会病人每个月做一次乳腺自检。
看PPT的第三条,乳腺的X线,我们国家可以联合超声检查,一般都在保乳、放疗之后六个月拍第一张,有时拍得太早,因为手术导致的局部疤痕形成,这样出来的图像会容易混淆,不容易判断是否复发。我最近就有个病人,术后两个月就做了个B超,发现手术刀口旁边有个阴影,就非常紧张,实际上我们认为她可以再观察一段时间再做这个超声检查。
那大家就会问了,为什么美国的指南不推荐大家血常规、生化、CEA1、CA53、肺CT这些指标作为随访项目呢?大多数患者和医生都会认为,我查的频繁一点,早点发现复发和转移,可以延长患者的生存期。但是到目前为止,所有已发表的临床研究,都不支持这个观点。
研究发现,加强随访——就是每次做很多检查、化验的随访——和普通随访(最小的随访)相比,患者总生存率一样。换句话说就是做了这么多的检查,给患者带来的益处,并不多于做普通随访(最小的随访)。最小的随访项目包括问病史、查体、乳腺X线、以及患者每个月的自检。
为什么这样呢,因为有一些复发癌,包括第二原发癌的病灶,如果早发现的话,是可以提高生存率的,但是它并不依赖于这些CT、X线和验血,单靠手摸就可以发现。你做CT、核磁、PET等检查,也很少查到无“可疑的复发和转移的症状的病例”。
还有一点大家容易忽略,就是多次的CT检查对人体的辐射带来的影响。四川的一个医生发表了一篇文章,他通过比较认为,我们国家在随访当中肺的CT用的非常多。我们国家的“指南”也没有常规的推荐做肺的CT的检查,只是在怀疑肺转移和骨转移的时候,建议做CT检查。
CT检查的射线量是很大的,一次平均是10mSv。100mSv的剂量就可以引起某些器官的病变,甚至引起癌症。研究发现,我国有很多康复者在前三年里查得比较密,如果你做过8次CT,相当于照了1000张胸片的放射剂量,所以大家要特别注意。
不单单是乳腺癌康复者复查的CT,其实CT现在已经占到全世界来自医疗领域的放射性污染的60-70%。所以在这方面,康复者本人也要有意识,医生也要加强学习和理解。
三、乳腺癌随访计划应个体化
要是某个人问我乳腺癌随访应该怎样做,那我的回答是每个人都不一样,也就是个体化。那我们住在病房里应该知道,你的治疗方案和隔壁的人不一样。乳腺癌的治疗已经在循证医学的证据上实现了治疗的个体化,那么随访也应该根据复发风险的高低来个体化设计。对于高复发风险的康复者可以考虑加强随访,比如三到四个月一次,做的检查项目可以稍微多一点。
在问病史的时候,对于有症状的、怀疑复发的,应该及时做相应检查:CT、核磁、PET、血都要做相关检查。对于心理负担过重的患者,总是担心自己复发、总是心里不安宁的,可在普通检查中增加项目,以减轻压力,并帮助患者疏导一下紧张的心理状态。对于边远地区,经济条件有限的高危患者,做不到加强随访,进行普通随访也要强于不随访。
四、随访中一些常见问题
刚才我已经讲了,随访的频率和内容,要根据复发风险的高低,有选择地做一些,不是所有人来之后都把所有检查做一遍。那么随访当中还有很多问题,今天我时间有限,只挑三个常见问题介绍一下。
我们首先来说一下乳腺癌术后的疼痛。疼痛的发生率是很高的,可以达到50%甚至60%,包括患侧的肩关节、胸部、上肢等等部位疼痛。严重程度也不同,特别重的不多,只占2-3%。
造成疼痛的确切原因并不清楚。可能跟手术创伤、感觉神经的切断有关,还有手术合并症,有的是顽固性的积液,导致腋窝这个地方压迫造成的疼痛。还有就是病人的心理状态:焦虑、恐惧。有一个特别的叫做“幻乳综合征”,就是你的乳房切掉了,但是你头脑中总想着乳房还在这个地方,也会引起疼痛、不舒服,这个症状大约要一年左右才会慢慢消掉。
不单是乳房切除会有疼痛,保乳术也有疼痛的,有的跟放疗有关系。研究还发现,年纪轻的患者,疼痛比较明显,有的人随着年龄增加,疼痛也会逐步减轻。
那么如何治疗和预防呢?首先术后止疼非常重要,我们现在有一些办法,术后我们会在脊柱旁做一些神经阻滞,有的患者戴了止疼泵,这些效果都挺好。有一些患者的疼痛是跟心理因素有关系的,所以会帮助患者放松,给予音乐治疗,可以减轻疼痛。如果还不能减轻,可以给一些药物。如果特别痛,可以到医院的疼痛科来做一些局部神经阻滞的治疗,通常是有帮助的。
下面我们谈一谈乳腺癌内分泌治疗特别常用的药:三苯氧胺,也叫他莫昔芬。这尤其是没有绝经的女性最常用、首选的药物。大家常会担心,说我不想用这个,我怕得子宫内膜癌,我现在给大家阐述一些比较正确的观点,不要恐惧。子宫内膜癌是在1985年国外的媒体首先报告的,国内这部分的研究非常的少,它主要影响的患者群是绝经后的病人。
在我们国家,绝经后的病人已经很少选用三苯氧胺作为内分泌治疗了,都用芳香化酶抑制剂了,三苯氧胺因为有一些类似雌激素的作用,所以会对子宫内膜造成刺激,它引起子宫内膜的病变率大约6%,主要是增生、内膜息肉和宫颈息肉。极少的人会发生子宫内膜癌。
子宫内膜癌发生的几率,五年的时候大约是1-2%,比不用他莫昔芬的组要高3-4倍,不是特别高。十年的时候是3.6%。主要表现就是阴道异常出血,绝经后的病人阴道又出血了,或者内膜增厚了,要注意这样的情况。
检查方法是通过经阴道超声,因为绝经后子宫内膜厚度应该≤8mm,如果发现>8mm或者有阴道出血可以考虑宫腔镜检查,做内膜活检。这个检查子宫通常是6-12个月做一次。
所以年轻的、绝经前的病人吃他莫昔芬的时候,即便内膜厚度达到8mm、10mm,也不需要紧张,不是一定要做内膜活检的,可以和乳腺科专家、妇科专家商量来判定。
最后给大家讲一个化疗导致的周围神经病变,这个主要是在肢体的远端:手、足会有些刺痛、麻木的感觉。主要是由于在化疗中运用过紫杉醇和卡铂这类对神经有毒性的药物。化疗刚开始几周就会出现,一直持续几个月,到化疗结束后半年,还有30%的人会有。根据美国的研究,在五年后还有58%的人有症状,其中大约30%的人还觉得比较严重。
什么样的人容易引起病变呢?主要是老年人还有肥胖的患者。影响因素的话,通常都是焦虑、抑郁、失眠,到门诊来看病的话,医生很容易能判断出来。其实我们最关注的是,她的周围神经病变可能随着时间会慢慢减轻,但是研究发现这组病人跌倒的几率会增加,所以我们会特别提醒病人,有这样情况的时候,一定在家里面,把家具安排好,减少跌倒的几率。很遗憾,到目前为止并没有特别有效的治疗方法。
五、总结
最后一张幻灯我给大家总结一下刚才讲的内容。
乳腺癌随访是非常重要的,我们能够尽早的发现复发、转移,并且能知道手术或者化疗等治疗引起的副作用,进而进行治疗。
随访的频率是依据复发的风险高低决定的,头三年每3-6个月一次,复发风险低的6个月一次,高的可以3个月一次;四到五年复发风险低的12个月一次,高的可以6个月一次;之后每年一次。
复查的项目是个体化的,不是所有人都查同样的项目,复发风险低的患者:病史、体检、乳腺X线、遗传学咨询,很重要,另外教会病人每个月做乳腺自检。风险高的病人要在上述内容的基础上增加CT、超声、骨扫描、血CEA、肿瘤标记物等来判断有没有复发和转移。
他莫昔芬导致子宫内膜癌的风险在五年的时候是1-2%,十年的时候是3.6%,主要发生于绝经后的女性病人,是以阴道出血作为主要表现的。
编辑:黎虹宏
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