北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
1.微信端,请点击右上角选择分享本文
2.浏览器中,请选择分享功能分享本文
【时 间】2018-05-30 20:00-21:00
【参与人次】截至发稿统计 1365 人
【主讲嘉宾】罗斌
清华大学附属北京清华长庚医院普通外科(甲乳疝外科)副主任,主任医师。1988年毕业于北京医科大学医学系,1993年获北京医科大学临床博士学位。1988-2005在北京医科大学第一医院(北大医院)普通外科甲乳专业组工作,2005-2014在宣武医院普通外科甲乳专业组工作,2015年调入清华大学附属北京清华长庚医院,创建普通外科。
临床工作中心是乳腺及甲状腺外科。乳癌治疗关注功能保护及生活质量。近10年来利用国际上保乳手术的最新技术理念,在国内率先系列开展乳癌切除加肿瘤整形手术,使乳癌病人不仅保乳机会增加而且乳房外形更加美观。保乳率长期保持在45%左右,远高于国内绝大多数乳腺中心的20%-30%。为国内保乳手术比例最高的医生之一。病人的5年无疾病复发率达到国际水平,外科治疗质量控制指标达国内一流水平。目前领导的清华长庚医院乳癌治疗团队对每一例患者,均经多学科团队医生会诊讨论,制定治疗计划,并由乳癌个案管理师随访、指导。
【文字整理】李光启 黎虹宏 王丹迪
香七寄语
姐妹们大家好,非常高兴我们迎来了第52期的新阳光香七微课堂,本期我们再次邀请罗斌医生作为主讲嘉宾。罗医生是北京清华长庚医院普外科的主任医师,也是普外科的创立者,所以罗医生的经验、学识、对疾病的认识、技术、能力是毋庸置疑的。
这次的主题是乳腺癌和甲状腺癌之间的微妙关系,我觉得很值得我们探讨。因为这对于我来说也是一个非常新的话题,完全不懂,所以还请罗斌医生给大家分享。
罗斌医生的耐心和责任感都是非常强的,下面我们欢迎罗斌医生给大家分享这次的主题。大家可以提前用文字编辑好问题,在分享结束之后提问。
一、前言
谢谢香七的介绍,各位乳腺疾病康复者以及家人、朋友,晚上好!今天很高兴给大家介绍一下乳腺癌和甲状腺癌之间微妙的关系。
首先请大家看一下上图“2014年中国女性恶性肿瘤的前五位“的数据,这是今年初刚刚发表的。左边是全国数据,中间是城市数据,右边是农村数据。我们可以看到,乳腺癌在全国的排位中排第一位,发病人数是28万;在城市也是第一位,发病人数19万;在农村是排在第二位,发病人数9万多人。
我们再往下看,全国女性的比例里,甲状腺癌排在第4位,有12万7千人;在城市里也是第4位,有9万5千人;在农村里它排到了第8位。至于为什么排第8位,我后边会介绍。
大家再看这张幻灯,这是今年刚刚发表的“2014年北京户籍女性恶性肿瘤的前5位“,乳腺癌仍然是第一位,有4000多病人,发病率是66/105,五个癌症人里就有一个人得乳腺癌。甲状腺癌排在第三位,有2570个人,10个得恶性肿瘤的人里就有一个会得甲状腺癌,所以甲状腺癌和乳腺癌在女性癌症发病人数里都是比较高的。
刚才香七也介绍了,你得了一个恶性肿瘤,之后患第二种癌的几率也比别人高一些。美国有统计表明,有18%的恶性肿瘤患者会患上第二种恶性肿瘤。那么我们说甲状腺癌与乳腺癌的微妙关系微妙在哪里呢,就微妙在这两句话:“乳腺癌患者甲状腺癌的发病率高于普通人群,甲状腺癌患者的乳腺癌发病率也高于普通人群”。我今天先把包袱抖开,再来讲后边的故事。
我们今天先介绍一下:甲状腺结节、甲状腺癌的一般概念,还有乳腺癌患者患甲状腺癌的风险,以及乳腺癌患者容易发生甲状腺癌的原因,还有乳腺癌康复者有甲状腺结节的处理原则。
二、甲状腺结节、甲状腺癌的
一般介绍
我们首先认识一下甲状腺。
甲状腺在哪儿呢?我们知道甲状腺是一个内分泌器官,离乳腺不远,往上一点,就在喉结(男女都能摸到)下方、气管两旁。你可以摸一摸能不能摸到,正常时看不到摸不着的,如果你能够摸到、看到,那就是甲状腺肿大了。它的特点是随着吞咽动作,肿大的甲状腺或者甲状腺结节会上下活动。
甲状腺还有一些重要的解剖结构。我不知道大家能不能看出来这个人甲状腺肿大是发生在哪边,告诉大家就是你面对的右手边,实际上是病人的左甲状腺肿大了。
这张图是从甲状腺的后边来看,它周围都是一些重要的解剖结构,其中比较重要的是我拿双红线标的这个黄色的喉返神经,它从动脉后边绕一下绕到甲状腺后边入喉。喉返神经是管声带运动的,如果你做手术不慎损伤了神经,或者肿瘤长得比较大把神经裹进去了,切除的时候把神经损伤了,那么你说话的时候一侧声带就会麻痹,说话就会哑,症状会持续好几个月。
还有单条红线指着甲状腺后方的一个黄色结节,这个结节因为在甲状腺的旁边、后方,所以我们称它为甲状旁腺,一般人有四个。甲状旁腺是管我们体内钙的代谢的,如果损伤、或者缺血,就会导致甲状旁腺功能低下,血钙浓度就会低一两周再恢复。如果手术范围很大,不慎将四个甲状旁腺都切除了,就会发生永久性甲状旁腺功能减退,就非常麻烦,需要每天补钙,甚至静脉输液,给病人带来很大的痛苦。所以甲状腺手术是有一定风险的,决定做这手术要非常慎重,如果要做,要去找专家。
甲状腺作为人体的最大内分泌器官,主要的作用是合成甲状腺素。甲状腺素的合成是需要碘的参与的,我们国家之前有很多地区缺碘,在补充碘盐之后,由于缺碘造成的甲状腺肿大——大脖子病——在我们国家就明显减少了。
甲状腺素的作用是促进生长发育和蛋白质、脂肪、葡萄糖的代谢,每一个细胞的代谢都离不开甲状腺素。比如说心脏、心血管,甲状腺素维持你的心率,如果甲状腺素增加,你的心率就会加快,所以甲亢病人的特点是休息时心率也特别快。
再有甲状腺素维持我们人体消化道的正常蠕动,让我们的骨骼肌有力量,能够进行神经肌肉的收缩,所以如果你是甲亢或者甲减就会没劲儿。
我们下边讲一讲什么是甲状腺结节。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变,而且我们称甲状腺结节必须在超声检查中证实确实有结节,甲状腺有时你能看到它,但是那是均匀的肿大,不能称作结节。
目前甲状腺结节多是临床上摸不到的,而是在各种影像学检查中偶然发现的结节,称作:“甲状腺意外结节”,而且目前结节绝大多数都是由此发现的。比如体检时的甲状腺B超,或乳腺患者做胸部CT、核磁,顺便把甲状腺扫上了。
有时你因为头晕去查体,查脑血管的超声,甲状腺就在颈血管的内侧,超声的探头一歪就能看到甲状腺,偶然发现,医生就会告诉你甲状腺有结节,让你进一步去看病。有时你做PET/CT啊,也可以发现甲状腺位置有结节或者有浓聚。
甲状腺结节是非常常见的。我们当初不使用B超的时候,在正常人群中通过触诊能摸到的结节只占5%,现在由于用了超声技术可以看到非常小的结节——2mm的结节都能看到——所以现在普通人群甲状腺结节的检出率可高达20%-70%。北京地区曾经在社区里做了一个调查,50岁以上的人群,50%以上可以发现结节。结节在沿海地区和城市的发生率要高于西部地区,其中女性比较常见,女性和男性的比例为4:1。
我们重点谈一谈发现了甲状腺结节,在什么情况下需要做手术呢。这张幻灯是我要今天要说的重要的内容,结节很多,刚才说了50岁以上的人,一半都有结节,是不是都要开刀治疗呢,肯定不是。
我们只有几种情况需要开刀:
1、结节很大,压迫到气管或者食道了,吃东西或者喘气不舒服,这种叫做有压迫症状,可以考虑开刀。
2、结节是恶性的,也就是说甲状腺癌,或高度怀疑癌,这也需要开刀,好在这种情况只占所有情况的5%-10%。
3、还有一些结节会产生甲状腺素,使你的心跳快、吃的多、消瘦、没劲儿,老跟人生气,即甲亢表现,这种情况我们也建议开刀。
4、有的比较年轻的女同志,结节长得比较大,一说话结节上下动,觉得不好看,影响美观,也可以考虑开刀。
5、还有就是虽然我们告诉患者结节是良性的,不需要担心,但是患者非常焦虑,顾虑,老担心这个结节会不会癌变、恶变,这种情况我们也酌情开刀,缓解他心理上的压力。
总结来说,80-90%的结节都不需要手术。
那么既然通过B超发现了结节,怎么判断它是良性还是恶性的呢,因为恶性的要开刀啊——那么,还是靠B超。恶性结节是有一些特点的,大家也不需要记,因为医生都知道,他能告诉你。
首先是结节的高度>宽度,这跟乳腺癌的良性恶性是一样的,我上次讲课讲过,乳腺的良性肿瘤像一个鸡蛋横躺在那里,恶性的像一个鸡蛋立起来了,高比宽要大了,甲状腺也是这个特点。如果发现很多的微小钙化,这是高度怀疑是癌的特点,因为恶性的一般来说没有包膜,边缘不清楚,还有低回声,颈部能发现转移淋巴结的表现。
如果B超有这些表现,怀疑是恶性的,进一步诊断的措施就是细针穿刺,这是非常重要的一个诊断手段。总有病人问,穿刺疼不疼?我们医院是打一点麻药的,很多外国人穿刺根本就不打麻药。而且这是没有风险的,因为我们用的是细针,不是粗针,这跟乳腺癌的穿刺是不一样的。另外它不会引起肿瘤播散,即便把癌扎破了,带出几个细胞来,也不会引起播散的。全世界每年进行甲状腺癌穿刺的例数在二三十万,目前来说报道穿刺引起肿瘤播散的,不到10例,基本是忽略不计的。
下面我再介绍一点甲状腺癌的概念和治疗方法。甲状腺癌是最近10-20年来,发病率增加最快的癌;主要是B超偶然发现发现:低回声、边界不清、微小钙化、淋巴结异常这些特点;多发于女性;女性和男性的比例是3:1;而且目前大部分甲状腺癌是甲状腺乳头状癌,这种类型的预后都比较好。大概95%以上患这个癌的病人经过合理手术治疗都可以和正常人一样终老。
甲状腺癌为什么增加的这么快呢,主要原因就是B超在体检中的广泛应用。甲状腺癌在韩国女性的发病率是占第一位的,而且发现的一般都是很小癌:不到1、2厘米的癌。另外还可能的原因就是辐射增加,在我们现今的社会,尤其是在医院,2000年各种医疗仪器带来的辐射量是1970、1980年的4倍,现在又要比2000年更多。再有就是补碘,当然这个观点是有争议的,是不是补碘过量导致癌的增加,现在没有明确的结论。
大家看看这个图,这是韩国三年前发表的文章,说韩国的甲状腺癌开始流行了,后来找原因,他们认为和用B超筛查有关系:1997年之前甲状腺癌发病率非常低,在1997年之后韩国政府给乳腺癌、胃癌、肠癌、肺癌的患者提供免费的筛查。在查乳腺的时候,一些医生觉得甲状腺反正距离这么近,就一起做了检查。后来就发现了许多甲状腺结节,进一步做穿刺,就发现了很多甲状腺癌。所以这跟B超筛查是高度相关的。
那么我们再来看看上海地区的甲状腺癌发病情况,上海每年会发表一篇文章,总结本地区患各种癌的情况。我把他们每年的文章数据总结了一下做成一张图。大家可以看到我们国家1996年开始全民补碘,初期的时候甲状腺癌的增加并不明显——红线表示女性,蓝色表示男性——这两条线在2006、2007年左右明显上升了,因为我们国家卫生部从2004年开始推广了健康体检产业,由于大量的体检公司给大家做检查,把甲状腺也作为器官给筛查了,因此发现了大量的甲状腺癌。
B超筛查出这么多甲状腺癌,有没有过度检查呢?有没有过度检查导致的过度治疗呢?这个在学界是有巨大争议的,因为有相当部分的甲状腺癌,不怎么长,或者长得很慢。国际上很多国家发现,即便是病人因为其他的疾病去世了,把他的甲状腺取出来化验,从里边发现甲状腺癌的几率平均是5%。可以说你不查他也不知道,直到去世也不知道。
有争议的问题需要更多的研究、更多的数据来回答。如果得了甲状腺癌,最主要的治疗方式是手术,手术几乎是可以把甲状腺癌治愈的,不需要放疗、化疗。在切除甲状腺之后,多数人是需要服用甲状腺素来替代的——因为你自己不产生了——这种情况需要终生服用。有部分的微小癌(<10mm)是可以动态观察的,一年、半年做个B超看,如果它长大了以后再手术也是可以的,现在已经证明了这个做法是可以的。
我特别要提出来,现在市面上有一些单位做宣传,建议人们去做甲状腺结节或者甲状腺癌的射频治疗,我是坚决反对的。原因有三个:
1、良性的、绝大多数的甲状腺结节都不需要治疗、不需要开刀,那为什么要去做射频呢;
2、做射频治疗的医生一般是超声科医生,他们没有完整的甲状腺的理念和周围解剖的知识,容易带来副作用;
甲状腺癌手术不光要切除癌,还要清扫相应的淋巴结,而射频虽然说是不做手术,在皮肤上扎一根小针是不能清扫淋巴结的,所以它是不完整的治疗。所以我反对使用射频治疗。
乳腺癌患者得甲状腺癌的风险有多大呢?有一些零散的报告说某人得了乳腺癌,检查过程中又发现了甲状腺癌。上图是2016年发表的一篇文章的数据,集中了全世界用英文书写的研究报告,包括19个研究、95万的乳腺癌患者随访、发现的甲状腺癌611例。大家看到这个数量并不多,因为这是在美国等西方国家做的,而他们并不主张用B超去查甲状腺癌。他们得出的结论是比普通人群患甲状腺癌风险高55%。
我们来看一下韩国,因为我们说过韩国的甲状腺癌特别多,上图是韩国的一家医院,在2001-2004年,有518例乳腺癌患者,都做超声检查,发现其中42例有恶化的特点,比如:高大于宽啊、有微小钙化啊……经过动员,有18例病人做了细针穿刺,这些病人中有13例明确了甲状腺癌,开了刀,占全部518例的2.5%,这些癌的平均大小是9.9mm,都是比较小的,通过超声发现的。还有6例是查乳腺癌的同时发现的,还有7例是在随访过程中,平均随访16个月发现的癌。
三、甲状腺癌患者患乳腺癌
的风险
上图是介绍甲状腺癌得乳腺癌的风险,当然这不是今天的主要内容,但是它也有这样的数据,1966-2015年的18个研究,4.5万个甲状腺癌患者随访,发现了乳腺癌5791例。经过统计,甲状腺癌得乳腺癌的风险比普通人群高18%。
四、乳腺癌患者容易得
甲状腺癌的原因
那么为什么乳腺癌患者比普通人群容易得甲状腺癌呢,确切的原因我们还不清楚,推测是这几个因素。一是影像学的检查过多导致的,我们知道乳腺癌患者在诊断、随访过程中,经常要做CT、核磁,还有锁骨上下、乳腺区域的超声,偶然发现甲状腺结节,再进一步诊断发现是癌几率就大大增加了。
第二个原因是激素,尤其是雌激素的作用。因为大家发现青春期前,男孩和女孩儿患甲状腺癌的比例是接近的(1:1),青春期后期,女性就明显多于男性(3:1)。乳腺癌和甲状腺癌都多发于女性,那么和雌激素有没有关系呢?有研究发现,甲状腺癌的雌激素受体水平比正常甲状腺组织高,动物实验发现雌激素有促进甲状腺肿瘤形成的作用,还有调节甲状腺素的另一个激素,可以促进乳腺癌和甲状腺癌的生长。
另外一个重要因素就是放射线的污染。我们知道甲状腺在人体内是对射线最敏感的器官。核爆炸,比如广岛原子弹和切尔诺贝利核泄漏的事故,事后发现只有两种癌在儿童幼年照射过放射线后,发生率特别高,一个是白血病,一个就是甲状腺癌。射线对甲状腺癌的发生作用是很明确的,对乳腺癌也有影响,尤其是幼年时经受过多的照射是不好的。我们知道保乳手术要放疗,随访要多次CT检查,这都会照到甲状腺区域的。
上图是关于甲状腺癌和诊断的各种X射线的关系的研究,这个研究调查了美国康涅狄格州2010-1011年的462例甲状腺癌患者,以及498例正常人来对照。问卷调查以前是否接受过带有射线的诊断,比如各种CT,头颅、胸部、胃肠造影、泌尿系造影、心脏同位素检查等等。研究得到的结论是:医用射线与小于10mm的甲状腺微小癌发生率是有关系的。
乳癌患者容易患甲状腺癌的原因可能是遗传因素,某些遗传肿瘤综合征,比如Cowden综合征,具有这个综合征的病人,甲状腺癌和乳腺癌同时发病风险增加。也有 我们叫做PTEN基因突变,第二原发癌乳腺癌风险增加8倍,甲状腺癌增加5倍。
五、乳腺癌患者有甲状腺结节
的处理
上图的内容也是我觉得比较重要的。乳腺癌患者要保护好自己的甲状腺,要让甲状腺减少射线照射,那么有什么样的措施呢?比如你放疗或者做CT的时候可以跟他们提出来:能不能给我戴一个铅围脖,保护一下甲状腺。另外减少不必要的含射线类的检查。我上次课给大家介绍了,不需要每三个月、每半年、每年去复查CT,绝大多数人不需要。我们也要关注甲状腺的健康,可以定期使用超声检查甲状腺,如果发现这个结节有恶性特点,要做穿刺。如果是癌,我建议做手术,即便是微小癌,对于乳腺癌的患者而言也是要做手术的。
好,谢谢大家的聆听,有什么问题可以继续交流,谢谢!
编辑:黎虹宏
温馨提示
微课堂提供的资源,仅用于教育和信息目的,所提供的信息为一般性内容。如想针对特定治疗问题或关心的内容获取答案,请详细咨询主治医生或专业人士。该内容不得以任何方式替代专业咨询或医疗咨询。